Флегмонозная ангина

Флегмонозная ангина по-другому называется околоминдаликовый или интратонзиллярный абсцесс, а также очаговый паратонзиллит. Патологический процесс локализуется в самых глубинных структурах нёбных миндалин — в слое ткани, которая покрывает миндалину с задней стороны, обращённой в сторону мышечного слоя. Это околоминдаликовая (околоминдалиновая) клетчатка.

Считается одной из самых тяжёлых форм ангины по 3 причинам:

• протекает всегда очень бурно и мучительно для пациента;
• относительно высокая вероятность возникновения осложнений, причём некоторые опасны для жизни (например, редкое, но крайне негативное последствие такой ангины — гнойный менингит);
• сам факт развития паратонзиллита указывает на серьёзное хроническое воспаление лимфоидных скоплений на границе полости рта и глотки.

Поражаются именно нёбные миндалины. И в 80% случаев гнойное поражение регистрируется только на одной половине глотки (правой или левой). Наиболее уязвимый возраст: от 14 до 45 лет. С полом ангина никак не взаимосвязана. К флегмонозной ангине также относят куда более редкие случаи заглоточного и окологлоточного абсцесса.

Содержание статьи:

• Причины возникновения
• Симптомы
• Фото: как выглядит?
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика

• Осложнения
• Заразна ли?
• У детей
• При беременности
• Видео

Причины возникновения

Главными возбудителями являются стафилококки, стрептококки и гемофильная палочка, но специфического возбудителя не существует. Учитывая, что все ангины имеют одинаковую бактериологическую картину, флегмонозная разновидность часто идёт как осложнение фолликулярной, катаральной или лакунарной ангины.

Основной первопричиной здесь считается длительное ослабление иммунной системы организма любого генеза:

• перенос других серьёзных инфекций, хронические воспаления (например, дисфункция желёз Вебера, находящихся около гланд);
• длительная и интенсивная гормонотерапия (приём ГКС);
• эндокринные заболевания (например, сахарный диабет);
• химиотерапия, лучевая терапия;
• механические, термические или химические травмы;
• длительные физические и психические нагрузки, хронический стресс, курение;
• рыхлая лимфоидная ткань (из-за полостей уязвима для накопления патогенной микрофлоры).

И прочие факторы, подрывающие иммунитет.

Симптомы

Начинается флегмонозная ангина всегда резко: самостоятельно или через пару дней после ангины другого вида.

В начале болезни (24 часа) основной набор симптомов таков:

• отмечается очень сильная боль в горле во время еды, питья, разговора (большинство больных вообще оказываются не в состоянии пить и есть);
• повышение температуры тела до 39 градусов и выше, лихорадка;
• общая слабость и разбитость, боли в суставах;
• возникает выраженная головная боль;
• пациента бьёт озноб;
• ослабевает (или пропадает совсем) голос.

К концу вторых суток с высокой степенью вероятности обнаруживаются симптомы, указывающие на абсцесс, паратонзиллит:

• особенно с одной стороны горло интенсивно гиперемировано и отёчно;
• при тщательном осмотре можно заметить постепенно нарастающую припухлость одной из гланд, особенно верхнего её полюса (но изредка такая припухлость возникает или на задней дужке миндалины, или за мягким нёбом);
• на припухлости после 3-5 дней болезни уже можно обнаружить светлое пятнышко (пятнышки) желтоватого, беловатого или серо-зеленоватого оттенка — это выпирает полость с накопившимся гноем (количество гноя в ней может доходить до 50 мл);
• у больного регистрируется обильное слюноотделение и усиление неприятного запаха из ротовой полости (течение слюны обусловлено невозможностью её проглатывания из-за боли и выпирания абсцесса в просвет горла);
• из-за болевого синдрома пациент почти всегда становится ограничен в поворотах и движениях головы, а контактура челюстей нарушается вплоть до невозможности нормально открыть рот (может возникнуть тризм, т.е. спазм челюстной мускулатуры);
• ещё один характерный признак — заметное увеличение лимфатических узлов на шее (как при эпидемическом паротите — «свинке») и их болезненность при пальпации.

Точных временных интервалов развития симптоматической картины нет. Это индивидуально, но укладывается в рамках одной недели. Весь процесс можно условно разделить на три стадии: отёк, инфильтрация (накопление макрофагов, лимфоцитов и плазмоцитов в ткани миндалины) и абсцесс (образование и накопление гнойного экссудата).

Фото флегмонозной ангины: как выглядит

Два изображения типичной клинической картины при флегмонозной ангине. Абсцесс формирует характерное одностороннее выпячивание.

Контент может оказаться неприятным для просмотра

Характерность паратонзиллита особенно заметна при визуальном сравнении с другими ангинами.

А вот такая картина может наблюдаться, если началось осложнение в виде шейного абсцесса. Впрочем, потребуется рентген, поскольку флегмона сама по себе приводит к резкому увеличению шейных лимфоузлов.

Контент может оказаться неприятным для просмотра

Диагностика

Постановка диагноза основывается на осмотре пациента и разборе клинической картины. Однако надо отметить существующий подраздел диагностики, занимающийся определением чувствительности болезнетворных бактерий к тем или иным препаратам. Метод называется антибиотикограмма. Любой патологический процесс, подразумевающий обильное нагноение, подлежит исследованию данным методом. Образцы гноя исследуют непосредственно после забора во избежание лизиса содержащихся в нём бактерий.

Благодаря чему возможно:

• уточнить бактериологическую картину флегмонозной ангины;
• определить, к каким антибиотикам данные микроорганизмы наиболее чувствительны.

При генерализованном отёке флегмонозную ангину можно спутать с воспалительными заболеваниями позвоночника (спондилитами), поэтому проводят ещё и рентгенологическое исследование. Надо выяснить, где именно локализуется абсцесс. Дополнительная проблема в том, что флегмона не имеет чётких границ.

Лечение флегмонозной ангины

Лечение имеет консервативную и хирургическую составляющую. Длительность терапии определяется индивидуальным течением заболевания. Вариация идёт от недели (лёгкая, без абсцессная форма) до месяца (необходимость тонзиллэктомии).

Полоскание и орошение

Такая терапия применяется только при лёгком течении, либо в начале болезни и после вскрытия абсцесса.

Растворов, отваров и настоев для полоскания воспалённого горла существует огромное количество:

• всем известная морская вода — в кипячёную чуть тёплую воду (200 мл) добавляют чайную ложку соды, щепотку соли и капельку йода;
• таблетку нитрофурала (фурацилина) развести в 200 мл горячей (около 70 градусов) воды, полоскать после остывания раствора до комнатной температуры;
• в 200 мл тёплой кипячёной воды развести полчайной ложки фукорцина;
• аналогично развести чайную ложку спиртовой настойки календулы;
• для полосканий можно прибегать к отварам ромашки, зверобоя, шалфея (считается, что шалфей особенно эффективен против ангины любого вида) и других трав.

Орошение подразумевает нанесение противовоспалительных и антисептических средств на очаг воспаления в виде аэрозоля, поскольку в этом случае происходит очень быстрое проникновение лекарства в слизистую оболочку. Современная фармацевтика также предлагает несметное количество вариантов: Каметон, Ингалипт и другие. Но надо помнить, что при флегмонозной ангине всё это рассматривается исключительно как вспомогательная, поддерживающая терапия.

Смазывание слизистых миндалин

Вариант вспомогательной терапии, но в отличие от полосканий обладает пролонгированным действием.

Некоторые препараты для смазывания:

1. Колларгол — препарат серебра, антисептик, снимает воспаление. Применяют 3% — 5% раствор для смачивания гланд, либо 15% мазь для смазывания.
2. Люголь (йодинол) — действующим веществом выступает молекулярный (чистый) йод, оказывающий антисептическое и прижигающее действие, что мешает воспалению передаваться на близлежащие ткани. Выпускается в виде раствора и спрея.
3. Каротолин. Средство растительного происхождения. Активным компонентом выступают токоферолы, фенольные соединения, более известные как витамин Е. Данным препаратом смазывают поверхность миндалин перед сном. Масляная плёнка, создаваемая препаратом, защищает миндалины от новых инфекций и обеспечивает трофику слизистой.

Для смазывания используются ватные или бинтовые тампоны на палочках, салфетки.

Таблетки

Таблетки, назначаемые при флегмонозной ангине, представлены 3 классами препаратов:

• анестетики, одновременно обезболивающие и жаропонижающие средства (как правило, НПВС: Анальгин, Ибупрофен, Парацетамол, Нурофен, Пенталгин, Солпадеин, Темпалгин и др.);
• антибиотики тетрациклинового (Тетрациклин, Гиоксизон, Миноциклин, Доксициклин, Тигециклин и др.) и сульфаниламидного (Тримоксазол, Мафенид, Сульфаниламид и др.) ряда, а также иные, например, макролиды;
• иммуностимуляторы и иммуномодуляторы: Тималин, Тактивин, Тимоген, Леакадин стимулируют клеточный иммунитет (активация Т-лимфоцитов), а Миелопид и Спленин — гуморальный (например, активация универсальных противовирусных белков), системные (неспецифические) модуляторы иммунной системы: Пирогенал, Лизоцим, Ликопид, Крестин и пр.

В отдельных случаях могут назначаться и другие средства. В частности, противоаллергические препараты — Лоратадин, Супрастин и т.п. Медикаментозная терапия является главной составляющей консервативного лечения. Однако из-за скоротечности флегмонозной ангины и вовлечения в воспалительный процесс глубинных слоёв миндалин нагноения избежать весьма трудно.

Нагноения приводят к необходимости хирургического вмешательства, т.е. вскрытию или иссечению абсцесса. Ряд врачей даже полагают, что на начальной стадии паратонзиллита не следует пытаться снять воспаление. А следует ничего не делать (кроме купирования болевого синдрома и жара), дабы гнойник «созрел» как можно скорее.

Игольная аспирация

Любое хирургическое вмешательство требует предварительной местной анестезии. Обезболивание позволяет провести манипуляции с абсцессом. И не менее важно, что снятие болевого синдрома делает возможным полноценное открытие рта. Для устранения тризма мышц в нижнечелюстной угол с помощью инсулинового шприца могут ввести внутрикожно 3 мл 2% раствора новокаина.

Перед аспирацией необходимо провести аппликационную анестезию непосредственно самих миндалин и прилегающих зон. Для этого производят смазывание 5% раствором кокаина или смесью Бонена (ментол, фенол, кокаин).

Сама процедура представляет собой введение толстой иглы (обычно, берётся шприц на 10 «кубиков») в определённые зоны ротовой полости:

• если абсцесс уже хорошо определяется, то колют в область наибольшего выпячивания ткани;
• если абсцесс ещё не обозначился, то иглу вводят в точки, предположительно находящиеся в его зоне (даже если скопление гноя определить не удалось, такие проколы ускорят созревание абсцесса, или поспособствуют его рассасыванию на начальной стадии).

При удачном попадании гной откачивают шприцом, а перед этим через этот же шприц врач может ввести разжижающий, лизирующий и обеззараживающий препарат в полость флегмоны.

Разрез абсцесса

Перед процедурой проводятся аналогичные анестезирующие мероприятия, описанные выше. Устранение флегмоны скальпелем считается наиболее классическим хирургическим вмешательством. Точки рассечения определяются также как при игольной аспирации. Только здесь производится ещё и надрез длиной примерно 2 см. Когда разрез произведён, в него вводятся концы носового корнцанга (специальные хирургические зажимные ножницы с тупыми загнутыми концами) для раздвижения краёв хирургической раны. Ассистент фиксирует голову пациента и наклоняет её, чтобы гной вытек наружу и не попал в пищевод или дыхательное горло.

После процедуры пациент сразу же интенсивно прополаскивает горло любыми антисептическими растворами или отварами. А на следующий день корнцангом снова раздвигают края разреза для удаления остатков гноя (анестезию, как правило, уже не проводят). Поскольку при сохранении части гнойного экссудата в полости флегмоны неизбежен рецидив и формирование нового абсцесса.

Изредка возможно склеивание ровных краев хирургической раны. Гарантированно избежать этого можно при применении «тупого метода». Он подходит в том случае, если абсцесс крупный, а гнойное содержимое уже хорошо визуализируется при первичном осмотре. Здесь носовой корнцанг вводят в ротовую полость в закрытом состоянии и сведёнными концами просто продавливают патологическое образование. После чего концы инструмента раздвигают, разрывая абсцесс и высвобождая гнойные массы.

Некоторые врачи считают целесообразным проводить «тупое» вскрытие ещё до образования полости с гноем, продавливая инфильтрируемый участок ткани. Такое решение основано на многочисленных наблюдениях, демонстрирующих, что при раннем «тупом» вскрытии гнойника вообще не образовывалось.

И пациент, и врач должны знать, что момент раздвижения абсцесса корнцангом является болезненным. Даже с учётом анестезии. Однако буквально через 100-150 секунд наступает резкое облегчение. Боль уходит, и страдающему флегмонозной ангиной человеку на глазах становится лучше: падает температура, появляется возможность пить, уходит обморочная слабость и т.д.

Удаление миндалин

Тонзиллэктомия показана, когда флегмонозная ангина носит рецидивирующий характер. Это указывает на хроническое присутствие в лакунах нёбных миндалин патогенной микрофлоры, с которой не могут справиться ни иммунитет, ни антибиотики. Хотя некоторые исследователи (Б.С. Преображенский, Г.Ф. Назарова) считают, что при возникновении флегмонозной ангины необходимо сразу проводить удаление больной миндалины вместе с абсцессом.

Тонзиллэктомию если и назначают, то предпочитают делать это именно в период созревания абсцесса, так как:

1. Процедура даже под местным наркозом весьма болезненная, но процесс образования гноя частично лизирует, растворяет окружающую ткань, что облегчает срезание миндалины тонзиллотомной петлёй.
2. Свищ на месте абсцесса зарастает, формируется жёсткий рубец, иногда содержащий значительное количество солей кальция. Подобную ткань очень проблематично срезать, но сейчас всё чаще прибегают к лазеру. Лазер, в отличие от металлической петли, лучше справляется с рассечением жёстких структур. Причём делает это гораздо аккуратнее и менее болезненно.

Удалению подлежит только поражённая миндалина.

Диета

В пиковый период пациент может оказаться вообще не в состоянии глотать, а после устранения флегмоны к пище предъявляется ряд требований:

• еда должна быть мягкой по консистенции (жидкость, пюре, каша) без твёрдых фрагментов, требующих сильного пережёвывания;
• не следует употреблять что-то холодное или горячее, пища должна быть слегка тёплой или комнатной температуры;
• необходимо избегать любого химического раздражения (исключаются солёные, кислые и острые продукты);
• противопоказан алкоголь и газированные напитки.

К моменту полного восстановления диетическое питание можно расширить до общего стола.

Лечение народными средствами в домашних условиях

Для начала стоит подчеркнуть и так уже очевидный факт, что в 90 случаях из 100 флегмонозную ангину лечат в условиях стационара, а не амбулаторно. Амбулаторное лечение иногда допускается, когда не формируется полноценный гнойный абсцесс. Поэтому народные средства являются лишь дополнением к консервативной терапии, которая сама является дополнительной.

Лечение флегмонозной ангины народными методами подразумевает, в основном, мази:

• пихтовое масло, 1-2 капли наносятся на тампон для смазывания миндалин 2 раза в сутки;
• водочная настойка сирени, смазывание 3 раза в сутки (собранные соцветия на ночь заливаются водкой, на полстакана цветков 100 грамм водки);
• свежее сырое яйцо перемешать со щепоткой соли, смазывать 3 раза в день, на ночь выпить остаток яйца (неплохо купирует воспаление в самом начале);
• перетёртый лимон с мёдом доказал свою эффективность в рамках консервативной терапии, потребуется 1 лимон и 3 ст. ложки мёда, готовой смесью смазывать миндалины до 5-6 раз в день (также можно пить, добавив небольшое количество тёплой кипячёной воды);
• щепотку соли крупного помола необходимо растворить в 50 граммах водки, смазывать поражённый участок каждые 10 минут в течение часа (средство отличается тем, что действительно уменьшает количество гноя);
• отвар и настойки листьев грецкого ореха и коры дуба — обладают выраженным антисептическим и вяжущим действием, концентрацию отвара можно устанавливать самостоятельно, либо следовать инструкциям на упаковке (отвары подходят и для многократного смазывания, и для питья).

Рекомендации

На стадии отёка и инфильтрации — приём обезболивающих и жаропонижающих средств. Полоскания и смазывания в начале болезни показаны, если не идёт выраженного созревания абсцесса. В противном случае, они бессмысленны. При наступлении стадии выраженной флегмоны лечение только хирургическое (любой способ вскрытия гнойника). После удаления флегмоны полоскания и антибиотики на следующие 10 дней становятся костяком терапии. При положительной динамике лечение завершается иммуностимулирующим курсом (2-4 недели).

Профилактика

Лицам, которые часто болеют ОРЗ и ОРВИ, необходимо более тщательно следить за горлом при его воспалении. Некоторое время пристальное внимание будет уместно после перенесения других тяжёлых заболеваний, связанных с воспалением: скарлатины, пневмонии, менингита и т.п.

Главный совет — необходимо поддерживать в тонусе иммунный статус организма:

• хорошее, качественное и полноценное питание;
• приём витаминных комплексов;
• включение в рацион пребиотиков и пробиотиков (например, Эубикор, Энтерол, Бифиформ и пр.);
• избегание чрезмерных стрессов и недосыпов;
• регулярное, умеренное занятие спортом.

Если имеет место вынужденная терапия, способная ослабить иммунитет, нужно принять компенсирующие меры.

Осложнения и последствия

Запоздалое или неоконченное лечение опасно тем, что флегмонозная ангина создаст другое, ещё более серьёзное поражение в организме. Осложнения связаны, в основном, с проникновением гнойного экссудата из околоминдаликовой клетчатки в другие ткани и органы. Что приводит к возникновению новых очагов гнойного воспаления. Новые абсцессы могут находиться в непосредственной близости от жизненно важных органов.

Основные осложнения:

1. Воспалительный процесс провоцирует отёк входа в гортань, а если абсцесс прорвётся самостоятельно, то гной может закупорить её. Тогда возникнет сильное удушье и общая гипоксия.
2. Уже упоминавшаяся редкая форма флегмонозной ангины, окологлоточный абсцесс, угрожает тем, что гнойное поражение может достигнуть средостения. Кстати, окологлоточный абсцесс сам по себе может стать осложнением недолеченного паратонзиллита.
3. Другая редкая форма, заглоточный абсцесс, может спровоцировать миграцию гнойных масс по предпозвоночной фасции в средостенье, что приведёт к гнойному медиастениту.
4. При вскрытии абсцесса внутрь гной пойдёт в область шеи, что сформирует шейный абсцесс. А в перспективе очень опасное для жизни состояние — гнойный менингит.
5. Миндаликовые вены через крыловидное сплетение вен связаны с пещеристым синусом. А с ним связаны многие вены мозга и вены глазницы. Существует риск развития тромбофлебита этого синуса (воспаление его стенок и закупорка тромбами).
6. Гной способен разрушать стенки миндаликовых вен, что может привести к сильным кровотечениям, вплоть до летальных.
7. Наконец, мощный очаг нагноения является фактором, который в любой момент запустит общий сепсис вплоть до заражения крови.

Каждое из осложнений потребует отдельного, долгого и тяжёлого лечения. Почти все они представляют угрозу для жизни, а после излечения зачастую приводят к инвалидности.

Заразна ли и как передаётся

Поскольку основная причина любой ангины инфекционная, то риск заразиться есть. Другое дело, что возбудители ангины при попадании в организм человека с нормальным иммунитетом быстро уничтожаются. Т.е. это не такое инфекционное заболевание, когда заражение возбудителем почти гарантирует болезнь (по типу гепатитов, гриппа, дизентерии и т.д.). Больше всего опасаться больных необходимо тем лицам, которые сами часто страдают воспалениями в горле.

Заражение осуществляется:

• воздушно-капельным путём;
• через общую посуду и предметы гигиены;
• через еду (пример — кто-то доел или допил что-то за больным).

Заразным пациент становится почти сразу, т.к. у флегмонозной ангины малый инкубационный период (1-2 дня). И считается заразным до момента полного устранения гнойного очага поражения.

Особенности у детей

У детей флегмонозная ангина протекает аналогично взрослым.

Два особенных момента:

1. Детский организм более слабый, что увеличивает тяжесть протекания.
2. Может наступить грозное осложнение — заглоточный абсцесс, т.к. у детей до 5 лет в заглоточном пространстве имеются скопления лимфоидной ткани (у взрослых они, как правило, исчезают), тогда потребуется срочное хирургическое лечение.

При беременности

У беременных нет каких-либо особенных моментов протекания болезни, не считая того факта, что организм и без того испытывает нагрузку и стресс (беременность). А значит, болезнь представляет большую опасность для матери. Плод тоже может пострадать из-за развития сепсиса в организме.

Видео про ангину

На видео хирург-отоларинголог проводит краткий ликбез относительно паратонзиллита.

Прогноз

Прогноз при данном недуге рассматривается как благоприятный или условно благоприятный. При обращении к врачу-отоларингологу на ранней стадии болезни (как только возник отёк) с такой ангиной удаётся справиться на 100%. Надо помнить, что главную опасность таят в себе осложнения болезни, а не сама болезнь.