Ангина при беременности

Болеть беременным нежелательно, поскольку организм и так испытывает большую нагрузку и временный физиологический гормональный сбой. Но есть разница между обычной ОРВИ и ангиной (тонзиллитом). Первая инфекция пройдёт, без риска для матери и ребёнка. А вот вторая может оказаться весьма опасной: для материнского организма осложнениями, для растущего плода — нарушениями в развитии.

Здесь всё зависит от 3 факторов:

• состояние иммунной системы матери;
• срок беременности (1,2 или 3 триместр);
• разновидность и форма самой ангины.

Все эти факторы в совокупности определяют картину болезни и уровень риска, возникающий в результате развития инфекционно-воспалительного процесса. Ангина — это воспаление нёбных миндалин (гланд) в результате проникновения через рот и нос (первичные ворота инфекции) значительного количества бактериального или вирусного патогена. Реже болезнь возникает на фоне подрыва иммунной системы и нарушении баланса внутренней микрофлоры. Например, кандидозная ангина провоцируется условно-патогенными грибками рода Candida. Если концентрация полезных бактерий, питающихся этими грибками, в зеве снижается, то может развиться такой тонзиллит. Также может случиться ангина и других миндалин, например, язычной. Но подобное происходит намного реже.

Содержание статьи:

• Разновидности
• Причины возникновения
• Симптомы
• Фото: как выглядит?
• Диагностика

• Лечение
• Профилактика
• Осложнения
• Заразна ли?
• Видео

Разновидности и атипичные формы

В рамках темы протекания ангины у беременных нет каких-то особенностей по типам и формам тонзиллита. Т.е. не существует особых, специфических ангин, случающихся только у беременных.

Согласно основной фарингоскопической классификации Б.С. Преображенского выделяют:

1. Катаральная форма — самая лёгкая, обычно вирусная, но бывает и бактериальная, характерна поверхностным воспалением без продуцирования гноя (вирусы не дают гнойный экссудат), субфебрильной температурой и несильной болью в умеренно отёчном зеве, часто переносится на ногах.
2. Фолликулярная/лакунарная форма — «стандартная» бактериальная форма с гнойными выделениями в тканях миндалин. При фолликулярной форме гной образуется в лимфоидных фолликулах эпителия и внутренних слоёв миндалины, а при лакунарной гной копится в лакунах и криптах гланды. Поэтому в первом случае на миндалине обнаруживаются гнойные островки, а во втором гной распределяется наподобие ветвистых борозд. Течение более тяжёлое: температура 38-39 градусов, сильный отёк миндалин и гиперемия зева, выраженная боль при глотании.
3. Флегмонозная форма (интратонзиллярный абсцесс, паратонзиллит) — очень опасный вид описываемой патологии, а для беременных вообще недопустим, формируется в 99 случаях из 100 на фоне длительной хроники фолликулярной/лакунарной формы. В паренхиму какой-то одной гланды проникает большое количество бактерий, что способствует развитию крупного гнойного очага, плавящего окружающие ткани. Попросту в толще миндалины растёт гнойный пузырь, который устраняется проколом и последующей откачкой гноя в шприц или разрезом, что позволяет гнойным массам вытечь через рот.
4. Язвенно-плёнчатая форма (ангина Симановского-Плаута-Венсана) — вызывается симбиотической парой бактерий, веретенообразной палочкой Плаута-Венсана и спирохетой Венсана, которые в небольшом количестве всегда есть в полости рта, а провоцируют патологию только на фоне иммунодефицита (временного или постоянного). По тяжести течения соотносится с катаральной ангиной, а узнаваемым симптомом являются легко снимаемые плёнки грязного зеленоватого или сероватого цвета (преимущественно только на какой-то одной миндалине), после плёнок остаются неглубокие, быстро регенерирующие эрозии.
5. Дифтероидная форма (фибринозная ангина, не путать с ангиной при дифтерии!) — достаточно тяжёлая форма, может возникнуть и на фоне другой ангины, и самостоятельно. Отличительный признак — грязно-белый фибринозный налёт на миндалинах, часто весьма быстро покрывающий всю миндалину, отмечается пиретическая температура, интоксикация.
6. Дифтерия — ангина здесь выступает как сложный симптом болезни, вызванной бациллой Лёффлера (палочка Лёффлера), дифференциальная диагностика при первичном осмотре опирается на выявление серовато-беловатого налёта, выходящего с миндалин на нёбо и очень плохо снимающегося шпателем.

Сейчас данная классификация дополняется ещё парой разновидностей:

1. Герпетическая ангина (герпангина) — в действительности ангиной не является (называется так из-за похожей боли в горле и гиперемии), равно как и герпесной инфекцией. Такая «ангина» создаётся вирусами Коксаки (особенно группы А) и эховирусами. Миндалины здесь не поражаются, зато на нёбе, примерно на 3 день от старта болезни, визуализируются прозрачные пузырьки-везикулы (похоже на герпесную сыпь, отсюда и название), которые вскоре лопаются, оставляя долго заживающие, точечные, болезненные эрозии.
2. Кандидозная ангина — уже упоминалось, что здесь возбудителем выступают условно-патогенные грибки рода Candida. Отличительный симптом — обильные, белые, творожистые выделения на миндалинах, легко удаляющиеся шпателем. Также легко растираются между пальцами. Течение грибковой (кандидозной) ангины довольно лёгкое, может вообще пройти на ногах.

Ещё выделяют хроническую и острую формы. Характерная рыхлость миндалин при хроническом течении болезни.

Причины возникновения

Основная причина всегда одна, это фоновая причина — серьёзное ослабление иммунной системы, клеточного (основной представитель Т-лимфоциты, борьба с вирусами, грибками, онкологическими клетками и чужой тканью) и гуморального иммунитета (основной представитель — В-лимфоциты, превращающиеся в плазмоциты, которые синтезируют антитела, борьба с бактериями). Достаточная причина, т.е. попадание в организм возбудителей ангины, при сильном иммунитете не приведёт к выраженному заболеванию. А при своевременной терапии болезнь быстро сойдёт на «нет» без последствий. Но насколько всё это актуально для организма беременной женщины?

Основная особенность иммунологических процессов, вокруг которой строятся все реакции иммунитета матери, заключается в защите тканей плода от иммунных атак материнского организма. Ткани растущего организма ребёнка на биохимическом уровне воспринимаются как чужеродный антиген из-за наличия отцовских генов и уникальных генетических комбинаций, возникших в результате кроссинговера (материнские и отцовские хромосомы меняются участками, из-за чего получаются уникальные хромосомы ребёнка, которых нет у родителей). Физиологический механизм, направленный на защиту тканей плода, заключается в иммуносупрессии, особенно цитотоксических Т-лимфоцитов клеточного иммунитета.

Проблема в том, что до сих пор иммунологические процессы, происходящие при беременности, не получили всестороннего, полноценного теоретического обоснования. Есть только гипотезы и постоянно пополняющиеся практические наблюдения.

Дело в том, что иммунитет можно разделить и по другому критерию: естественный (врождённый, древний) и приобретённый (специфический, индивидуальный). Биохимия плаценты действует, в целом, по двум антагонистическим направлениям. Специфический, приобретённый иммунитет она подавляет, а вот естественный стимулирует, усиливает. Например, женщина ещё до беременности уже болела стрептококковой ангиной. В организме сохранилась «память антител», т.е. при повторном заражении тем же самым возбудителем, бороться с ним уже будет легче (поговорка «старый враг лучше нового» отлично подходит). Это работает специфический, приобретённый иммунитет. Но борьба с инфекцией включает и универсальные механизмы. Ещё до того, как «гостя» «изучат», его неизбирательное уничтожение уже начнётся. Такой общий иммунитет мало изучен, поскольку долгое время считался атавизмом. Оказалось, для беременных женщин он становится главной линией защиты.

Как это отражается на здоровье беременной женщины? Здесь всё очень индивидуально. Но наиболее распространённые бактерии, провоцирующие самые серьёзные формы ангины (различные стадии гнойного тонзиллита), стрептококки и стафилококки, универсальными иммунными механизмами подавляются не слишком активно. А вот к вирусам беременные по статистике начинают приобретать большую устойчивость.

Наиболее уязвимыми считаются 2 периода беременности:

• первый — это 6-8 неделя беременности, по очевидной причине, что в это время отмечается пик перестройки организма на новый лад;
• второй — это 20-28 неделя, здесь причина заключается в том, что у ребёнка идёт пик формирования всех основных внутренних органов, это очень затратный процесс (в плане потребления) питательных веществ и энергии, которые забираются у материнского организма.

В указанные периоды будущим мамам рекомендуется с особой тщательностью следить за своим здоровьем и беречься.

Симптомы

В симптоматике ангин у беременных нет никаких особенных, уникальных моментов. Всё аналогично:

• температура от субфебрильной (при вирусах и грибках) поднимается до пиретической (при болезнетворных бактериях);
• боль в горле при глотании от умеренной (при катаральной форме ангины) до нестерпимой (тяжёлое течение фолликулярной/лакунарной формы, интратонзиллярный абсцесс, герпангина), миндалины увеличены, отёчны, слизистая гиперемирована;
• лимфатические узлы увеличиваются в размерах и становятся болезненными при пальпации, в первую очередь, это касается шейных лимфоузлов;
• важный симптом-маркер — при ангинах нет кашля и осиплости голоса, если только к тонзиллиту не присоединился ларингит (воспаление гортани, которое и даёт подобные симптомы);
• могут отмечаться боли в суставах (особенно нижних конечностей) и ноющие боли за грудиной, в области сердца (возникают не всегда, а только при сильной интоксикации, например, выраженная стрептококковая инфекция производит большое количество различных токсинов: гемолизины, некротоксины и т.д.).

Вирусная ангина начинается быстрее бактериальной, практически без инкубационного периода. Но при этом старт болезни плавный, без резких атак. А вот бактериальный тонзиллит может иметь инкубацию до 3 дней (бактерии не могут подобно вирусам быстро распространиться по организму, но зато и эффекты дают, как правило, более тяжёлые).

Узнаваемые, специфические проявления различных видов ангин перечислены выше.

Фото

Так выглядит типичная катаральная форма.

Стандартная картина лакунарной/фолликулярной формы (разница в гнойном рисунке).

Контент может оказаться неприятным для просмотра

Контент может оказаться неприятным для просмотра

Флегмонозную форму не спутаешь ни с чем по быстро растущему, характерному, одностороннему выпячиванию.

Налёт на гортани при дифтерии (и сравнение с катаральной формой).

Контент может оказаться неприятным для просмотра

Пузырьки-везикулы при герпангине.

Творожистые выделения при кандидозном тонзиллите.

Контент может оказаться неприятным для просмотра

Диагностика

Ангину как таковую диагностировать не составляет труда. Отоларинголог ставит верный предварительный диагноз ещё при первичном осмотре. Важна дифференциальная диагностика, чтобы определить возбудителя. По общему анализу крови допустимо судить о природе инфекции.

Вирусная инфекция даст следующие сдвиги:

• лимфоциты повышены;
• моноциты повышены;
• лейкоциты в норме или понижены;
• нейтрофилы понижены;
• СОЭ — норма или немного повышена.

Бактериальная инфекция в анализе выглядит иначе:

• лейкоциты повышены;
• нейтрофилы повышены;
• лимфоциты в норме или немного понижены;
• СОЭ — значительно повышена;
• обнаружение миелоцитов — предшественников гранулоцитов.

Конкретный возбудитель определяется взятием мазка из зева. Особенно данная процедура важна, когда есть подозрение на палочку Лёффлера (на дифтерию). Поскольку бактериальная ангина с вероятностью 98% будет или стрептококковая или стафилококковая. Здесь подойдут антибиотики широкого спектра действия. А вот дифтерия требует специального лечения.

Лечение

Терапия целиком и полностью зависит от типа ангины, от того, какой возбудитель проник в организм.

Вирусная ангина не подразумевает какой-то целенаправленной терапии. Эффективность многочисленных противовирусных средств (Кагоцел, Анаферон, Арбидол, Ингавирин и др.) до сих пор не доказана, а кроме симптоматической терапии в виде жаропонижающих и обезболивающих (Ибупрофен, Парацетамол, Анальгин и их производные), вирусная инфекция не требует. С вирусом иммунитет в итоге справится обязательно (если только речь не идёт о каком-то особо опасном, серьёзном вирусе типа Эбола, гепатита С или ВИЧ).

Кандидозная ангина. Здесь рекомендуется вместо противогрибковых средств использовать курс терапии, направленной на восстановление нормальной микрофлоры. Поскольку при достижении результата исчезнут и лишние колонии условно-патогенных грибков.

По-настоящему серьёзного, сложного и комплексного лечения требует только бактериальная ангина. Основной задачей становится грамотный выбор антибиотика. Антибиотикограмма в случае с беременной пациенткой должна быть сделана. Так как надо определить не только антибактериальную чувствительность патогенной бактерии, но и решить какой антибиотик может быть разрешен пациентке.

Не преувеличивая угрозу, нужно подчеркнуть, что антибиотики не могут повредить структуру хромосом ребёнка (т.е. не вызывают генетических мутаций) и не влияют на риск возникновения врождённых пороков внутренних органов.

Антибиотики теоретически способны:

• негативно повлиять на работу почек ребёнка;
• нарушить закладку зубов;
• частично поразить некоторые нервные окончания, например, слуховой нерв;
• привести к иммунодефициту младенца в первые недели после рождения.

Самым уязвимым периодом считается первый триместр, время эмбриогенеза (со 2 по 7 неделю). Наиболее безопасной считается триада антибиотиков: пенициллиновый ряд (Ампициллин, Оксациллин), макролиды (Рокситромицин, Эритромицин, Азитромицин) и цефалоспорины (Цефазолин, Цефотаксим, Цефтибутен). Все они являются препаратами широкого спектра действия. Если возникает необходимость принимать антибиотики в первый триместр, то начинают с пенициллиновых производных. Причиной отмены этих антибиотиков почти всегда является не аллергия или побочные эффекты, а устойчивость возбудителя (например, некоторые грамотрицательные представители). Тогда применяют макролиды.

Вот небольшой обзор прочих антибактериальных средств по их потенциальной опасности в разные периоды:

• Фузидовая кислота — в 1 триместр только при крайней необходимости (хотя почти нетоксична), после полностью безопасна, отлично уничтожает все грамположительные бактерии;
• Клиндамицин и большинство линкозамидов — не рекомендуется на протяжении всего периода беременности, т.к. может вызывать псевдомембранозный энтероколит у матери, назначается при крайней необходимости против любых грамположительных кокков (кроме MRSA, подвида Золотистого стафилококка) и анаэробов, не образующих спор;
• Сульфаметоксазол с Триметопримом (Ко-тримоксазол) и другие сульфаниламиды — данные препараты также не рекомендованы при беременности, они могут провоцировать у новорожденных ядерную желтуху, назначаются при крайней необходимости против грамотрицательных бактерий или очень опасного возбудителя пневмоцистной пневмонии Pneumocystis carinii(изредка возникает на фоне длительной, хронической ангины);
• Ванкомицин — относится к гликопептидам, он не рекомендован при беременности (особенно в 1 триместре), возможно выраженное токсическое влияние на плод;
• все аминогликозиды (Стрептомицин, Неомицин, Гентамицин и пр.) — крайне не рекомендованы, поскольку достаточно высок риск повреждения внутреннего уха плода, но могут назначаться по жизненным показаниям против аэробных грамотрицательных возбудителей;
• производные нитрофуранов — не рекомендованы не только при беременности, но и в период лактации, назначаются только по жизненным показаниям, при ангинах актуален только в тех случаях, когда на фоне ангины обостряется мочеполовая инфекция;
• все тетрациклины — крайне не рекомендованы, т.к. могут нарушать рост и формирование костной ткани у ребёнка;

• Хлорамфеникол (Синтомицин) — очень токсичен и, следовательно, строго противопоказан беременным и кормящим (на его фоне у ребёнка может развиться миелосупрессия), назначается в самых крайних случаях при выраженной антибактериальной резистентности;
• Амфотерицин В — мощное противогрибковое средство, но при ангинах практически не актуально, строго противопоказан беременным, т.к. может спровоцировать выкидыш;
• Метронидазол — строго противопоказан в 1 триместр, далее — только по жизненным показаниям, т.к. может вызвать билирубинемию у плода, актуален при ангинах, вызванных анаэробами.

Естественно, беременной женщине крайне опасно заниматься самолечением в плане антибактериальной терапии. Хотя бы потому, что необходим постоянный контроль анализов, показывающих уровень токсического воздействия на организмы матери и ребёнка.

Профилактика

Специфической профилактики против ангины не существует. Равно как и особой профилактики для беременных.

Просто для беременных общие для всех рекомендации немного корректируются в силу «положения»:

• регулярные пешие прогулки на свежем воздухе, но без излишней физической нагрузки;
• полноценное питание, содержащее в себе достаточный уровень белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов;
• обязательно (!) — отказ от курения, воздержание от алкоголя в период беременности и лактации;
• по возможности, пребывание в зонах с нормальной или хотя бы удовлетворительной экологической обстановкой;
• вероятно, потребуется дополнительный приём мультивитаминов;
• самонаблюдения и мониторинг здоровья, избегание людных мест в пик ОРВИ и гриппа;
• сведение к минимуму стрессовых ситуаций и полноценный здоровый сон.

Можно заняться медицинским самообразованием. Например, не дожидаясь очереди на приём к врачу, сдать в каком-нибудь Диагностическом центре анализы, а результаты ещё до врача проанализировать самостоятельно. Кто предупреждён, тот вооружён.

Осложнения и последствия

Допускать осложнений, конечно, не следует. Залогом для этого является своевременная терапия и поход к врачу. У беременных в плане осложнений ангины есть как общие (развитие интратонзиллярного абсцесса и переход гнойной ангины в хроническую форму), так и уникальные моменты (может пострадать и плод).

Во-первых, выделяемые в организм матери бактериальные токсины через плаценту влияют и на организм ребёнка. А во-вторых, инфекция, особенно вирусная, может через плаценту попасть к ребёнку (внутриутробное заражение). Тонкость в том, что не слишком опасный для взрослого вирус для плода может стать очень опасным. Поскольку у плода собственная иммунная система находится в «выключенном» состоянии (один из защитных механизмов против конфликта иммунных систем матери и ребёнка).

Токсины того же БГСА могут вызвать у ребёнка повреждение тканей сердца, почечную недостаточность, аутоиммунные повреждения соединительной ткани, воспаление оболочек мозга. Столь юный организм на порядки чувствительнее к интоксикации по сравнению с организмом матери. Последствия подобных патологий во внутриутробном и младенческом возрасте могут быть самые различные, но, например, риск наступления инвалидности у ребёнка вполне серьёзный.

Заразна ли и как передаётся

Тонзиллит, безусловно, очень заразен. Пациенты становятся инфекционно опасными для окружающих, начиная с инкубационного периода и до полного выздоровления. Контагиозность бактериальной инфекции выше. Видимо, это объясняется тем, что небольшое количество вируса организм уничтожит без каких-либо проявлений. А вот небольшое количество патогенных бактерий может стать очагом инфекции. Просто потому, что организму нужно время на «анализ» незваных «гостей», которые тем временем будут увеличиваться в численности.

Способы передачи:

• воздушно-капельный (аэрогенный) путь — самый распространённый, здоровый человек может заразиться после получасового пребывания рядом с пациентом в плохо проветриваемой комнате;
• алиментарный контактно-бытовой путь — бактерии остаются на посуде, пище и в питье, поэтому для больных ангиной вся посуда должна быть строго индивидуальной, а недоеденное/недопитое рекомендуется выбросить;
• вертикальный, трансплацентарный путь — передача инфекции от матери к ребёнку через плаценту, но большинство бактерий не могут пройти через плацентарный барьер (это больше характерно для вирусов).

Для окружающих угрозу заражения можно снизить с помощью марлевых, лицевых масок и постоянного притока свежего воздуха.

Видео

Предупреждающее видео о серьёзности тонзиллита в период беременности и недопустимости пускать болезнь на самотёк.

Прогноз

Ангина является патологией с благоприятным прогнозом. Даже при самых негативных сценариях угроза жизни создаётся не самой ангиной, а её осложнениями. Например, при флегмонозной ангине. Беременность, конечно, повышает фактор риска. Причём именно для ребёнка. Основная угроза, исходящая плоду от тонзиллита — это возникновение хронических заболеваний, связанных со сбоем на клеточно-биохимическом уровне. Однако при правильном и своевременном лечении никакой тонзиллит не сможет нанести серьёзный вред детскому здоровью.